DATI PERSONALI: Titolo (*) ---Sig.Sig.raDott.Dott.ssaProf.Prof.ssa Nome (*) Cognome (*) Luogo di Nascita (*) Provincia di Nascita (*) Data di Nascita (*) Sesso (*) MF Codice Fiscale (*) Professione (*) ---Medico VeterinarioMedico ChirurgoBiologoTecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro Disciplina (*) --- ---Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecnicheIgiene produzione, trasformazione, commercializzazione, conservazione e trasporto alimenti OA e derivatiSanità Animale ---Igiene degli Alimenti e della NutrizioneMalattie infettiveIgiene, epidemiologia e sanità pubblica ---Biologi ---Tecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro Tipologia (*) ---Libero ProfessionistaDipendenteConvenzionato Indirizzo (*) (completo di n° civico) Comune (*) CAP (*) Provincia (*) Telefono (*) La tua email (richiesto) Iscritto alla Società Italiana di Medicina Veterinaria Preventiva o al SIVeMP? SINO DATI PER L'EVENTUALE FATTURAZIONE: Ragione Sociale (Ente di appartenenza) Indirizzo (completo di n° civico) Comune CAP Provincia Codice Fiscale N.B. E' ammesso al corso solo chi é in regola con il pagamento. Note Quota iscrizione La quota di iscrizione al corso è dio € 35,00. Il corso è gratuito per gli iscritti FVM/SIVeMP e SIMeVeP della Regione Marche. Il versamento della quota va effettuato tramite Bonifico Bancario su conto corrente UNICREDIT codice IBAN IT54A0200805172000104155570 e intestato a "Società Italiana di Medicina Veterinaria Preventiva" (specificare nella causale il nome del partecipante, il luogo e la data di svolgimento). Modalità di disdetta Eventuali disdette dovranno essere comunicate, entro 10 giorni lavorativi antecedenti l'inizio del corso, via mail all'indirizzo segreteria@veterinariapreventiva.it. In caso contrario verrà trattenuta o richiesta l'intera quota di partecipazione e inviato, successivamente, il materiale didattico, ai sensi dell'Art. 1341 C.C.. Annullamento del corso Qualora il corso non raggiungesse il numero minimo di iscrizione, la SIMeVeP lo comunicherà agli iscritti entro 10 giorni dalla data di inizio. Inoltre la SIMeVeP avrà l'obbligo della sola restituzione delle quote di iscrizione ricevuto, escludendosi qualsiasi tipo di rimborso per eventuali spese sostenute dall'iscritto al corso Confermo di aver letto e di accettare l'informativa sulla privacy Il sottoscritto in qualità di partecipante all’evento ECM ID [507-] denominato [ECM Autorità competente Marche 2025] dichiara di essere stato reclutato*: NoSi (indicare nome impresa commerciale operante in ambito sanitario) Il sottoscritto dichiara, inoltre, di non aver assolto a più di un terzo del proprio obbligo formativo mediante reclutamento. *ai sensi dell’art. 80 dell’Accordo S/R del 2 febbraio 2017 si intende reclutato il professionista sanitario che, per la partecipazione ad eventi formativi, beneficia di vantaggi economici e non economici, diretti ed indiretti, da parte di imprese commerciali operanti in ambito sanitario.
Titolo (*) ---Sig.Sig.raDott.Dott.ssaProf.Prof.ssa
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Professione (*) ---Medico VeterinarioMedico ChirurgoBiologoTecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro Disciplina (*)
Tipologia (*) ---Libero ProfessionistaDipendenteConvenzionato
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N.B. E' ammesso al corso solo chi é in regola con il pagamento.
Note
Quota iscrizione La quota di iscrizione al corso è dio € 35,00. Il corso è gratuito per gli iscritti FVM/SIVeMP e SIMeVeP della Regione Marche.
Il versamento della quota va effettuato tramite Bonifico Bancario su conto corrente UNICREDIT codice IBAN IT54A0200805172000104155570 e intestato a "Società Italiana di Medicina Veterinaria Preventiva" (specificare nella causale il nome del partecipante, il luogo e la data di svolgimento).
Modalità di disdetta Eventuali disdette dovranno essere comunicate, entro 10 giorni lavorativi antecedenti l'inizio del corso, via mail all'indirizzo segreteria@veterinariapreventiva.it. In caso contrario verrà trattenuta o richiesta l'intera quota di partecipazione e inviato, successivamente, il materiale didattico, ai sensi dell'Art. 1341 C.C..
Annullamento del corso Qualora il corso non raggiungesse il numero minimo di iscrizione, la SIMeVeP lo comunicherà agli iscritti entro 10 giorni dalla data di inizio. Inoltre la SIMeVeP avrà l'obbligo della sola restituzione delle quote di iscrizione ricevuto, escludendosi qualsiasi tipo di rimborso per eventuali spese sostenute dall'iscritto al corso
Confermo di aver letto e di accettare l'informativa sulla privacy
Il sottoscritto in qualità di partecipante all’evento ECM ID [507-] denominato [ECM Autorità competente Marche 2025]
dichiara di essere stato reclutato*: NoSi
Il sottoscritto dichiara, inoltre, di non aver assolto a più di un terzo del proprio obbligo formativo mediante reclutamento. *ai sensi dell’art. 80 dell’Accordo S/R del 2 febbraio 2017 si intende reclutato il professionista sanitario che, per la partecipazione ad eventi formativi, beneficia di vantaggi economici e non economici, diretti ed indiretti, da parte di imprese commerciali operanti in ambito sanitario.